南京市失能保险细则

第一章 总则

　　第一条

　　根据市政府《关于建立失能人员照护保险制度的意见(试行)》(宁政发〔2021〕10 号)、《南京市失能人员照护保险实施细则(试行)》(宁医发〔2021〕28 号)相关规定，为规范失能人员照护保险失能等级评估管理工作，保障参保人员的权益，结合我市实际，现制定本办法。

　　第二条 本办法适用于全市范围内失能人员照护保险(以下简称“失能保险”)失能等级评估管理工作。

　　第三条 失能保险失能等级评估(以下简称“失能评估”)是指对失能保险参保人员生活自理能力等方面进行量化评估，评估结论作为享受失能保险待遇的依据。

　　第四条 市医疗保障局负责失能评估工作的政策制定、实施和监督。市民政局、市卫健委按职能开展相关工作，配合做好南京市失能等级评估标准的制定。失能保险承办机构(以下简称“承办机构”)负责承办区域内的失能评估工作，具体负责失能评估申请的受理、审核，定点评估机构的申请受理、条件审核、协议管理、服务考核、评估费用结算、政策宣传及咨询等业务。

　　第二章 评估机构

　　第五条 依法独立登记的企事业单位和民办非企业单位，符合下列条件的，可申请作为失能保险定点评估机构：

　　(一)具有稳定的办公场所;

　　(二)具有组织、管理和监督评估人员的能力;

　　(三)配备符合本市失能保险信息系统联网要求的计算机管理系统和安全运行环境，并配有相应的管理和维护人员;(四)评估人员总数不少于10人，评估人员应具有护理、康复等医学专业背景，或经相关培训获得评估人员资格认证;

　　(五)其他失能等级评估要求。

　　第六条 评估机构根据自身服务能力，自愿向承办机构提出申请并提交相关材料。承办机构应建立包括初审、现场核查、公示等工作流程，根据评估要求、服务区域、服务能力等择优选择确定失能保险定点评估机构(以下简称“评估机构”)。承办机构应在收到评估机构申请单位提交的全部申请材料之日起20个工作日完成评估机构审核工作，并向社会公布评估机构名单，同时向医疗保障部门备案。原则上每行政区不少于3家评估机构，每1万名60岁以上老年人口配备2名评估人员。

　　承办机构应与评估机构签订服务协议。服务协议要明确双方的责任、权利和义务，协议内容至少包括评估机构内部管理要求、评估服务的内容与要求、费用结算、评估服务的监管及违约责任等。

　　第七条 评估人员由评估机构聘用，受评估机构委派，专职或兼职从事失能评估工作。

　　第八条 评估机构应根据协议约定做好评估人员的组织管理、服务监督、业务培训等工作;应及时将符合条件的评估人员信息录入失能保险信息系统，实行动态管理，未纳入失能保险信息系统管理的人员不得从事失能评估工作。

　　第九条 评估机构和评估人员应当客观、公正地开展评估工作，与被评估对象或与被评估对象入住的定点照护服务机构有利害关系的，应当回避。

　　第三章 评估流程

　　第十条 参保人员申请失能评估的，可由本人或其代理人通过线上APP或就近向居住地承办机构服务柜台提出申请。代理人包括直系亲属、法定监护人、社区工作人员等。申请人或其代理人应当对申请事项及材料的真实性、变更的及时性以及失能评估的意愿作出承诺，并签字确认。

　　第十一条 申请失能评估时需提交以下材料：

　　(一)《南京市失能人员照护保险失能等级评估申请表》;

　　(二)《南京市失能人员照护保险日常生活能力自评表》;

　　(三)申请人及其代理人有效身份证(或户口簿)原件和复印件、申请人社会保障卡或医保电子凭证;

　　(四)真实有效的病情诊断证明、出入院记录、医学检查检验报告等完整的病历病史资料或可证明参保人员失能3个月以上的相关材料原件及复印件;

　　(五)失能评估需要的其他证明材料。

　　第十二条 承办机构收到参保人员的申请后，应现场核实申请材料。申请材料不齐全或不符合要求的，应在接收材料时一次性告知申请人需要补正的全部材料。对提供申请材料完整，且自评失能等级为重度失能的，承办机构应当自受理之日起5个工作日内组织评估机构安排2名以上(含2名)评估人员按照失能评估标准和流程，对申请人失能情况进行现场评估，并做好评估情况记录、相关音频影像和问询记录的保管工作。

　　第十三条 评估人员现场评估时，应在保障安全的前提下进行，按照《南京市失能人员照护保险失能等级评估量表》(附件3)，对参保人员生活自理能力等方面进行评估。评估得分75-90分为轻度失能、得分50-74分为中度失能、得分小于等于49分为重度失能。

　　第十四条 评估机构应按照“就近便利”的原则，采取上门服务形式，将现场评估地点安排在被评估对象现居住地或其入住的机构。现场评估过程中应保证至少有1名被评估对象的亲属或代理人在场。

　　第十五条 评估人员对参保人员进行失能评估期间，应对参保人员生活自理情况在居住社区、邻里或机构等一定范围内进行走访调查，如实记载调查笔录，作为失能评估的佐证资料。

　　第十六条 有下列情形之一的，承办机构不予受理参保人员的申请，并按规定告知不予受理的理由：

　　(一)未参加本市失能保险的;

　　(二)属于基本医疗、工伤等社会保险责任范围的;

　　(三)失能未满3个月的;

　　(四)自上一次失能评估结论作出之日起不满3个月的(参保人员失能状态明显恶化的除外);

　　(五)提供虚假材料的;

　　(六)参保人员居住在本市行政区域外的;

　　(七)其他不予受理的情形。

　　第十七条 评估机构应将评估结果在一定范围内进行公示，接受社会监督，公示期不少5天。公示期结束且无异议的，由承办机构出具失能评估结论，并在结论作出5个工作日内送达申请人或其代理人。评估结论应在受理申请后 20 个工作日内作出。逐步实现失能评估结论书电子化。

　　第十八条 有下列情形之一的，按规定进行复评估：

　　(一)申请人对失能评估结论有异议，自收到评估结论之日起10个工作日内向承办机构申请复评估，并提供相关复评估材料的;

　　(二)在公示期内对公示内容有异议的，异议人应在公示期内向承办机构反映具体情况，经承办机构核实认为应该进行复评估的;

　　(三)有关部门在监督检查过程中发现的可能不符合重度失能标准的。

　　第十九条 申请人的初次评估费用由失能保险基金承担。申请人申请复评估的，复评估结果与初次评估结果一致的，评估费用由申请人承担;其它情形由承办机构承担。申请人居家进行评估的，评估费标准为300元/次;申请人入住机构后进行评估的，评估费标准为200元/次。

　　第二十条 承办机构负责失能评估的复评估工作。对申请复评估的，承办机构应另行组织评估机构和评估人员进行复评估。复评估结论为最终结论。

　　第二十一条 评估机构应建立健全失能评估档案管理制度，按要求做好现场记录资料、问询记录等资料的保管，按“一人一档”要求留存归档，并做好申请人的隐私保护工作。评估机构应定期将失能评估档案移交所在区域的承办机构。失能评估档案的保管期限不少于10年。

　　第四章 服务监督

　　第二十二条 参保人员应当按照规定配合失能评估工作，不配合评估或采取不正当手段等可能影响评估结果的，终止评估。

　　第二十三条 评估机构在失能评估过程中，存在未按规定评估、伪造评估记录等违规行为，承办机构应当及时纠正并视情节轻重，采取以下处理方式：追回基金损失费用、中止相关评估人员为评估对象提供服务、中止或终止评估机构服务协议。

　　第二十四条 承办机构与评估机构按月结算评估费用。每月10日前，承办机构按上月实际评估的被评估人数和被评估人员居家或入住机构情况，与评估机构结算评估费用。承办机构应对评估机构协议履行、评估服务等情况开展年度考核。建立考核结算管理机制，将失能人员失能评估满意度、复评估申请率、复评估结论一致率等指标与评估费用结算挂钩，不断提高评估结论的准确率，增强评估工作的公信力。

　　第二十五条 承办机构应定期对失能人员失能情况开展复核。对享受失能保险待遇满12个月的失能人员，承办机构按照不低于40%的比例进行抽查复核。每位失能人员在3年内至少复核一次。经复核不符合失能保险待遇享受条件的，自复核结论作出次日起停止失能保险待遇享受。对复核结论有异议的，自复核结论作出10个工作日内可向承办机构提出复评估申请，复评估结果符合重度失能标准的，可继续按规定享受失能保险待遇。复评估结论为最终结论。

　　第二十六条 医疗保障部门建立举报投诉、监督检查、信息披露等工作机制，加强对失能评估工作的指导。对发现的参保人员、承办机构、评估机构及其工作人员有违法违规行为造成基金损失的，按照协议约定及医疗保障基金使用监督管理相关规定处理。构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

　　第五章 附则

　　第二十七条 市医疗保障部门会同相关部门根据基金运行情况、照护服务能力和服务体系建设等情况，适时调整失能评估相关政策。

　　第二十八条 本办法由市医疗保障局负责解释。

　　第二十九条 本办法自2021年7月1日起执行。

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